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ANìMO CARE SHEET

Le lipodistrofie associate alla pratica iniettiva

a cura di:

Rapetti Roberta,
Lo Burgio Ignazia,
Bertoncini Fabio,
Di Berardino Stefania,
Tesei Letizia

Che cosa sappiamo:

l’Istitute for Safe Medication Practice (ISMP2003) del Canada definisce l’insulina come uno dei cinque principali “farmaci ad alto rischio”, gli errori di dosaggio e somministrazione possono, infatti, causare gravi eventi negativi.1
Le persone con diabete possono sviluppare un aggiuntivo rischio “metabolico”, correlato ad un imprevedibile, variabile e/o accelerato assorbimento dell’insulina se iniettata in modo scorretto e/o con aghi troppo lunghi in aree inidonee e/o in noduli lipodistrofici.2
Il 64% dei pazienti con terapia insulinica sviluppa lipodistrofia; il 39,1% dei pazienti con lipodistrofia manifesta inspiegabili episodi di ipoglicemia e il 49,1% mostra un ampia variabilità glicemica.3
La principale complicanza della tecnica iniettiva da insulina è rappresentata dalla formazione di lipodistrofie, che si presentano come zone addensate, di consistenza gommosa, sporgenti sulla superficie cutanea, rilevate nella sede in cui vengono regolarmente praticate le iniezioni.4
Le lipodistrofie possono essere classificate in due forme: 1) lipo - atrofie: aree depresse della cute per assottigliamento del sottocutaneo; l’aspetto è quello di un avvallamento del tessuto adiposo; 2) lipo-ipertrofie sono aree in cui il tessuto sottocutaneo è aumentato di volume e di consistenza,  appaiono come noduli o piastroni di dimensioni molto variabili (visibili o solo palpabili); se visibili, l’aspetto è quello di un rigonfiamento del tessuto adiposo, a volte anche molto evidente.5
La corretta rotazione del sito d’iniezione sembra essere il fattore rilevante al fine di prevenire l’insorgenza di lipodistrofia; tra i pazienti che hanno correttamente ruotato siti, solo il 5% ha presentato lipodistrofia mentre tra coloro che hanno sviluppato lipodistrofia si è evidenziato che il 98% non variava il sito iniettivo e/o lo ruotava in modo errato, sia con penna che con siringa.3
Lo sviluppo di lipodistrofia, è possibile anche con sistemi di infusione continua di in­sulina. La sua esatta eziologia non è del tutto chiara, anche se sono vari i fattori in causa, tra cui:traumi ripetuti da iniezioni fatte in zone molto circoscritte, riutilizzo dell’ago, alti dosaggi di insulina che agirebbero sul tessuto adiposo come fattore di crescita.3
La presenza di zone lipodistrofiche rappresenta non solo un disagio estetico, ma è anchefonte di una variabilità glicemica ed inattese crisi ipoglicemiche che a lungo andare causano nella persona affetta da diabete paure e scarsa aderenza alla terapia.6
Un’adeguata procedura iniettiva risulta essenziale per ottenere un ottimale assorbimento dell’insulina che deve essere praticata nel tessuto sottocutaneo e non nel derma o nel muscolo; pertanto l’uso di metodologie educative al momento della diagnosi e ai successivi follow up, costituiscono un punto cardine per sviluppare abilità e competenze nella persona affetta da malattia diabetica7
L’assorbimento degli analoghi dell’insulina, contrariamente all’insulina umana, non varia in funzione della profondità raggiunta nel sottocute, ma risulta prioritario, al fine di mantenere aree cutanee sane, variare i siti di iniezione, distanziando una puntura dall’altra di circa 1-2- cm e procedendo sistematicamente a utilizzare tutta la superficie di un’area prima di passare ad altra.7
In Italia non sono ancora in commercio siringhe per la somministrazione dell’insulina con aghi di lunghezza inferiore a 8 mm e il loro utilizzo aumenta il rischio di iniezioni intramuscolari se non sono praticate con la corretta tecnica del pizzicotto e/o con angolazione dell’ago posto a 45° rispetto alla cute.6
Per tale ragione è da preferire l’utilizzo di penne con ago 4 mm x 32G per minimizzare il rischio di iniezione intramuscolare. Anche il diametro (G) e l’affilatura dell’ago sono elementirilevanti per l’accettazione della terapia.6
Poiché la somministrazione insulinica è un atto quotidiano, esiste il rischioche venga effettuata in maniera superficiale e spesso non corretta, sottovalutando l’impatto di errori nella modalità di somministrazione sulla variabilità glicemica e sul compenso metabolico.8
Le attuali evidenze scientifiche sottolineano l’importanza di come effettuare una corretta iniezione insulinica e  quali sono i più comuni errori di comportamento, nello specifico:

  • mancata rotazione delle sedi di insulina;
  • uso di insulina fredda;
  • alte dosi di insulina;
  • aghitroppo lunghi.6

Che cosa fare:

  • Utilizzare aghi 4 mm x 32Gperpendicolare senza pizzicotto. Tali aghi  causano minore dolore e disagio ai pazienti comportando migliore accettazione e aderenza alla terapia egarantendoun assorbimento ottimale dell’insulina in tutti i pazienti, compresi quelli obesi.6
  • Utilizzare sempre la tecnica del pizzicotto e/o con angolazione dell’ago posto a 45° rispetto alla cute in qualunque sede corporea , quando si utilizzano siringhe con aghi superiori a 4mm per minimizzare il rischio  di iniezione intramuscolare . Oggi nel nostro paese non sono in commercio siringhe per la somministrazione dell’insulina con aghi di lunghezza inferiore a 8 mm, per tale motivo è da preferire l’utilizzo di penne con ago 4 mm x 32G.6
  • Utilizzare la tecnica del pizzicotto in soggetti particolarmente magri.6
  • Ruotare le sedi di iniezione su ampie superfici, non  riutilizzare lo stesso ago più volte, e introdurre l’ago con un’angolazione a 45° rispetto alla cute - se si utilizzano aghi di lunghezza superiore ai 4 mm.Uno schema di rotazione di comprovata efficacia consiste nel suddividere il sito di iniezione in quadranti, iniettando l’insulina con una sequenza di punture regolarmente distanziate tra loro di almeno 1 cm all’interno di ciascun quadrante, al fine di evitare traumi ripetuti nella stessa sede.6
  • Non somministrare insulina in aree lipodistrofiche poiché ne verrebbe alterata la farmacocinetica e la farmacodinamica, provocando assorbimento variabile e imprevedibile e influenzando il compenso glicemico.6
  • Monitorare e/o ridurre le dosi d’insulina nel passaggio dell’iniezione da una zona lipodistrofica a una zona sana, perché l’assorbimento risulta migliorato. La riduzione della dose insulinica varia da individuo a individuo e deve essere guidata da un’intensificazione dell’automonitoraggio glicemico.6
  • Non massaggiare o strofinare la zona dopo l’iniezione.9
  • Smaltire le siringhe monouso così come gli aghi per penne da insulina dopo ogni iniezione e non riutilizzarli.6
  • Ricercare  e identificare le lipodistrofie con l’ispezione e la palpazione sistematica di tutte le sedi di iniezione.5
  • Ispezionare i siti di iniezione, meglio se con luce tangenziale, che consente di evidenziare irregolarità, avvallamenti e/o rigonfiamenti della cute.5
  • Verificare la presenza di asimmetrie tra i due lati, che suggeriscono l’abitudine inconsapevole del paziente di preferire alcuni siti, in relazione anche alla comodità di uso della mano dominante.5
  • Sensibilizzare il paziente alla verifica periodica delle sedi d’iniezione, con autopalpazione, che rappresenta una componente essenziale dell’azione educativa sulla corretta tecnica iniettiva.5
  • Considerare l’educazione al paziente che si autosomministra terapia inettiva, come un processo continuo.10
  • Guidare la persona nella scelta del dispositivo e della sede iniettiva, attraverso una  valutazione preliminare e mediante il counselling.11
  • Ci sono studi che hanno dimostrato se un tipo di approccio educativo e’ migliore di un altro?

Bibliografia:

  1. Frid A, Hirsch L, Gaspar R, et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab 2010;36(Suppl 2):S3-18.
  2. Gentile S, Agrusta M, Guarino G, et al. Metabolic consequences of incorrect insulin administration techniques in aging subjects with diabetes. ActaDiabetol (2011) 48:121-125.
  3. Blanco M, Hernández MT, Strauss KW et al.Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. Diabetes Metab. 2013 Oct;39(5):445-53
  4. Anders H. Frid et al. Worldwide Injection Technique Questionnaire Study: Injecting Complications and the Role of the ProfessionalMayo Clin Proc. n September 2016;91(9):1224-1230.
  5. Laviola L, Porcellati F, Gentile S.  Lipodistrofie da iniezione di insulina: conoscerle, riconoscerle, prevenirle. Giornale Italiano Diabetol Metab 2016;36:32-36
  6. AMD SID – Standard Italiani per la cura del Diabete, 2016
  7. Anders H. New Insulin Delivery Recommendations. Mayo Clin Proc.September 2016;91(9):1231-1255
  8. De Coninck C, Frid A, Gaspar R et al. Results and analysis of the 2008-2009 Insulin Injection Technique Questionnaire survey. J Diabetes 2010;2:168-79
  9. American Diabetes Association. Diabetes Care in the hospital. Diabetes care. 2016 Jan;39(1).
  10. Glasgow Diabetes Managed Clinical Network. Guidelines for Insulin Initiation and Adjustment in Primary Care in patients with Type 2 Diabetes: for theguidance of Diabetes Specialist Nurses. NHS 2012
  11. Nikhil Tandon, Sanjay Kalra et al. Forum for Injection Technique and Therapy ExpertRecommendations, India: The Indian Recommendations for Best Practice in Insulin Injection Technique. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2017